一例陰囊Buschke-Lowenstein瘤病例分析
患者，男，43歲，以“發(fā)現(xiàn)左陰囊外側(cè)腫物3個(gè)月”為主訴入院。
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專科查體：雙側(cè)陰囊明顯增大，左側(cè)陰囊外側(cè)可見(jiàn)菜花狀腫物，大小約175px×125px，表面潰爛，呈火山口狀，并有較多膿性及血性分泌物。包皮系帶處、陰莖根部皮膚處3處雞冠狀腫物，大小約1.0cm×1.5cm。右側(cè)陰囊皮膚可見(jiàn)多處疣狀贅生物（圖1）。雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)可疑腫大。膀胱區(qū)無(wú)隆起，無(wú)壓痛。門診陰囊腫物活檢病理診斷示：中分化鱗狀細(xì)胞癌。
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入院血常規(guī)示：白細(xì)胞7.6×109/L，嗜中性粒細(xì)胞5.45×109/L，血紅蛋白44g/L，血小板56×109/L；全身骨掃描未見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移征象；骨穿結(jié)果：血象、髓象提示缺鐵性貧血；中上腹CT平掃+增強(qiáng)示：①、肝硬化、脾大，肝左葉小囊腫；②、雙腎多發(fā)囊腫；胸部CT平掃+增強(qiáng)示：胸部未見(jiàn)異常；盆腔MRI平掃+增強(qiáng)示：①、左陰囊鱗癌累及睪丸并雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，②、右睪丸上方囊性腫物。
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入院后再次多點(diǎn)活檢取病理，病理回報(bào)示：包皮系帶處贅生物淺表粘膜慢性炎癥，部分鱗狀上皮輕度不典型增生；陰囊皮膚贅生物粘膜慢性炎癥，部分區(qū)域鱗狀上皮乳頭狀樣生長(zhǎng)，部分鱗狀上皮輕度不典型增生，可見(jiàn)不典型挖空細(xì)胞，考慮尖銳濕疣；陰莖根部贅生物粘膜慢性炎癥，部分區(qū)域鱗狀上皮乳頭狀瘤樣生長(zhǎng)，部分鱗狀上皮輕度不典型增生，并見(jiàn)不典型挖空細(xì)胞（圖2），考慮為尖銳濕疣。
完善術(shù)前準(zhǔn)備，輸注濃縮紅細(xì)胞及單采血小板糾正貧血及低血小板血癥，分泌物培養(yǎng)為表皮葡萄球菌生長(zhǎng)，予靜脈點(diǎn)滴抗生素治療。于2011年10月28日行“左側(cè)陰囊腫瘤廣泛切除術(shù)+左側(cè)睪丸切除術(shù)+左側(cè)陰囊整形術(shù)+右側(cè)陰莖、陰囊疣狀物燒灼切除術(shù)+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢術(shù)”，術(shù)后病理示：（左側(cè)陰囊）尖銳濕疣惡變——疣狀癌（圖3），大小約275px×225px，癌浸潤(rùn)至皮下組織，未見(jiàn)累及基底部及側(cè)切緣，周圍皮膚見(jiàn)多灶尖銳濕疣病變散在；（陰囊皮膚尖銳濕疣+陰囊小腫物+右側(cè)陰囊皮膚病灶）尖銳濕疣，鱗狀上皮輕-中度不典型增生，局灶重度不典型增生，累及毛囊；（左腹股溝淋巴結(jié)）淋巴結(jié)0/4反應(yīng)性增生；（右腹股溝淋巴結(jié)）淋巴結(jié)0/2反應(yīng)性增生。術(shù)后患者恢復(fù)好（圖4）。術(shù)后隨訪3年，未發(fā)現(xiàn)疣狀癌復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者一般狀況良好。
討論
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Buschke- Lowenstein（BL）瘤是生長(zhǎng)在外陰、肛周的一種巨大贅疣，是巨大尖銳濕疣和疣狀癌的統(tǒng)稱，兩者臨床表現(xiàn)相似。疣狀癌是一種特殊類型高分化的鱗狀上皮細(xì)胞癌，局部侵襲性生長(zhǎng)，但組織學(xué)為低度惡性表現(xiàn)，臨床較為少見(jiàn)。此類患者因活檢時(shí)取材不夠或病理醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足，易造成誤診。
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BL瘤的概念于1925年由Buschke-Lowenstein提出，此瘤好發(fā)于肛門生殖器部位，具有疣體大、疣體表面易壞死合并感染、易復(fù)發(fā)、可惡變等特點(diǎn)。BL瘤中有一部分為疣狀癌，可發(fā)生于生殖黏膜表面，包括外陰、陰道、陰莖，也可發(fā)生于肛周區(qū)域、直腸和膀胱，但仍以陰莖最多見(jiàn)。此例患者發(fā)生于左側(cè)陰囊，術(shù)后病理結(jié)果示疣狀癌，屬臨床少見(jiàn)病例。
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BL瘤的病因尚未有定論，病毒HPV是否為該腫瘤的主要危險(xiǎn)因素仍存在爭(zhēng)議，一些文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為疣狀癌與HPV感染無(wú)相關(guān)性。而Guimaraes等報(bào)道大多數(shù)疣狀癌與高危險(xiǎn)的HPV-16感染有關(guān)。Gross等報(bào)道相比較巨大尖銳濕疣，高危險(xiǎn)的病毒HPV更多見(jiàn)于疣狀癌。筆者目前也贊同BL瘤的發(fā)生與感染HPV有關(guān)，但是，至于是感染何種類型HPV，目前臨床尚缺乏足夠的病例數(shù)，需進(jìn)一步的HPV分型研究加以證實(shí)。
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術(shù)前活檢對(duì)于疣狀癌的確診較為重要。由于腫瘤較大，活檢取材時(shí)未能取到腫瘤深部組織，及缺乏多點(diǎn)取材，往往容易造成誤診。本病例術(shù)前2次活檢結(jié)果分別提示為鱗狀細(xì)胞癌及尖銳濕疣。周宏等回顧分析9例陰莖疣狀癌患者的診治資料，瘤體病現(xiàn)活檢6例誤診。陳超豪等在10例此類患者中僅有6例1次活檢確診，余4例初次活檢結(jié)論為“鱗狀上皮不典型增生”、“乳頭瘤樣增生伴角化過(guò)度”，經(jīng)多次活檢或術(shù)中冰凍檢查后確診。
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疣狀癌生長(zhǎng)方式以局部侵襲性生長(zhǎng)為主，一般無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。王振林等曾報(bào)道4例陰莖疣狀癌表現(xiàn)為局部侵襲性生長(zhǎng)，很少有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。治療方法采用陰莖頭切除或陰莖部分切除術(shù)，患者預(yù)后較好。但臨床上腹股溝淋巴結(jié)腫大較常見(jiàn)，可能與腫瘤伴有細(xì)菌感染有關(guān)。本病例術(shù)前發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大，但術(shù)后病理證實(shí)為反應(yīng)性增生。因此手術(shù)方式以局部或局部擴(kuò)大切除為主，不主張預(yù)防性區(qū)域淋巴結(jié)清掃。
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BL瘤有多種治療策略，但由于病例數(shù)稀少，多在病例報(bào)告中描述，缺乏對(duì)照研究。因?yàn)轲酄畎楦叻只?、低侵襲性的鱗狀細(xì)胞癌，所以局部擴(kuò)大切除病變及邊緣活檢是目前最佳的治療方式。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率約為50%，而總體復(fù)發(fā)率（包括手術(shù)、局部治療、放化療）的復(fù)發(fā)率為67%。對(duì)于無(wú)法完全切除病變的患者可選擇聯(lián)合化療或放療，有部分文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用5-氟尿嘧啶聯(lián)合絲裂霉素或5-氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑的放化療方案取得較好療效。
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此例患者因術(shù)前MRI提示左側(cè)睪丸受腫瘤累及，同時(shí)擴(kuò)大切除丟失了大部分的左側(cè)陰囊皮膚，為行陰囊整形術(shù)，術(shù)中同時(shí)切除左側(cè)睪丸。因此，陰囊BL瘤患者是否保留患側(cè)睪丸需根據(jù)腫瘤的大小、浸潤(rùn)程度以及切除腫瘤后的整形需要而定。
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綜上所述，BL瘤中的疣狀癌是一種高分化、低侵襲性的特殊類型鱗癌，局部擴(kuò)大切除手術(shù)較為安全且能最大限度保存殘留組織功能，一般無(wú)需行預(yù)防性區(qū)域性淋巴結(jié)清掃，術(shù)后效果良好。目前關(guān)于疣狀癌尚缺乏大宗病例分析或多中心研究來(lái)了解疾病的診斷治療及預(yù)后情況。
